| Server IP : 172.67.216.113 / Your IP : 172.71.28.146 [ Web Server : Apache System : Linux cpanel01wh.bkk1.cloud.z.com 2.6.32-954.3.5.lve1.4.59.el6.x86_64 #1 SMP Thu Dec 6 05:11:00 EST 2018 x86_64 User : cp648411 ( 1354) PHP Version : 7.2.34 Disable Function : NONE Domains : 0 Domains MySQL : OFF | cURL : ON | WGET : ON | Perl : ON | Python : ON | Sudo : OFF | Pkexec : OFF Directory : /home2/cp648411/public_html/simded.com/shop/ |
Upload File : |
<?php
include('../include72/header.php');
include('../themesv2/menu.php');
?>
<div class="bg-3-cover">
<?php include('../themesv2/menu2.php'); ?>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-md-7 col-md-offset-2" style="padding-top:20px;">
<p style="font-size:50px;" align="center" class=" text-light">สมัครเป็นผู้ขายเบอร์</p><br>
<span id="alert_regi_shop"></span>
<form class="form-horizontal" id="fm_reg_shop" name="fm_reg_shop" method="post" enctype="multipart/form-data">
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">เลขบัตรประชาชน <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" name="idcard" id="idcard" placeholder="" maxlength="13" onKeyPress="return validate_number(event)">
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">ชื่อ <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="name" name="name" placeholder="" onkeypress='validate_text(event)'>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">นามสกุล <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="lastname" name="lastname" placeholder="" onkeypress='validate_text(event)'>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">ชื่อร้านค้า <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="nameShop" name="nameShop" placeholder="">
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">รายละเอียดผู้ขาย <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<textarea class="form-control" rows="4" name="dtail" id="dtail" placeholder="กรุณาใส่สโลแกน หรือสิ่งที่บอกตัวตนของคุณ หรือฉายาที่เป็นที่รู้จักในวงการ"></textarea>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">เบอร์โทรศัพท์ <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="phone" name="phone" placeholder="">
<span> <span style="color:#F00">* (จำกัดการแสดง 3 เบอร์)</span> มีหลายเบอร์ให้คั่นด้วย comma (,) ตัวอย่าง: 08xxxxxxxx,06xxxxxxxx </span>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">อีเมล์ <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="email" class="form-control" id="email" name="email" placeholder="">
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">เว็บไซด์ </label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="" name="web" placeholder="">
<span>กรุณากรอก http:// หรือ https:// ไว้ข้างหน้าด้วย</span>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">Facebook </label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="" name="facebook" placeholder="">
<span>กรุณากรอก http:// หรือ https:// ไว้ข้างหน้าด้วย</span>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">Twitter </label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="" name="twitter" placeholder="">
<span>กรุณากรอก http:// หรือ https:// ไว้ข้างหน้าด้วย</span>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">Instagram </label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="" name="ig" placeholder="">
<span>กรุณากรอก http:// หรือ https:// ไว้ข้างหน้าด้วย</span>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">Line ID </label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="" name="lineid" placeholder="">
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">ที่อยู่ <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<textarea class="form-control" rows="4" name="address" id="address"></textarea>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">จังหวัด <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<select class="Drop" name="province" id="province" onchange="">
<option value="" disabled selected>กรุณาเลือก</option>
<?php
$list_prv = array('table'=>'province','where'=>'1','order'=> "ORDER BY name='กรุงเทพมหานคร' DESC ,id ASC");
$view_prv = $view_db->view($list_prv);
$result_prv = $view_db->q_re($view_prv);
while($row_prv = $view_db->q_ro($result_prv))
{
?> <option value="<?php echo $row_prv['id'] ?>"><?php echo $row_prv['name'] ?></option> <?php
}
?>
</select>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">รายละเอียดการชำระเงิน <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<textarea class="form-control" rows="4" name="payment" id="payment" placeholder="ระบุข้อมูล เช่น หมายเลขบัญชี ชื่อเจ้าของบัญชี ชื่อธนาคารที่จะให้ผู้ชื้อเบอร์โอนเงินให้"></textarea>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label text-light">รายละเอียดการรับสินค้า <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<textarea class="form-control" rows="4" name="receiveProducts" id="receiveProducts" placeholder="กรุณากรอกรายละเอียดการรับสินค้า"></textarea>
</div>
</div>
<div class="row form-group pb-2">
<div class="col-sm-12" align="center">
<button type="submit" class="btn btn-success btn-save">สมัครสมาชิก</button>
</div>
</div>
</form>
</div>
</div><!--/row-->
</div><!--/.container-->
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-12 text-center">
<?php include('../include/ad_google.php'); ?>
</div>
</div>
</div>
</div>
<?php
include('../themesv2/footer2.php');
include('../include/footer_js.php');
?>