<?php include('../include/header.php');?>
<?php include('setpage.php');?>
<?php $nav = 'เพิ่มข้อมูลจัดส่ง'; ?>
<?php $nav_sub = ' > '.$nav; ?>
<?php include('../themes/menu.php');?>


<div class="container">
    <div class="row">
        <div class="col-md-12"> <?php include('../themes/nav2.php');?></div>
    </div>
</div>
<?php include('../themes/alert.php');?>
<div class="DivBody">
   <div class="container">
        <div class="row">
        <div class="col-md-12" style="border:1px solid #F00;margin-top:15px;">
            <div class="row">
            <div class="col-md-12">
                <div class="DivBgSub">                      
                <form class="form-horizontal">
                  <div class="form-group">
                    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">ธนาคาร </label>
                    <div class="col-sm-5">
                      <select class="Drop" name="price_range" id="price_range"  onchange="">
                            <option value="" disabled selected>เลือกธนาคาร</option>
                            <option value="1000">ไม่เกิน 1,000</option>
                            <option value="1001-3000">1,001 - 3,000</option>
                            <option value="3001-5000">3,001 - 5,000</option>
                            <option value="5001-10000">5,001 - 10,000</option>
                            <option value="10001-20000">10,001 - 20,000</option>
                            <option value="20001-40000">20,001 - 40,000</option>
                            <option value="40001-100000">40,001 - 100,000</option>
                            <option value="100000">มากกว่า 100,000</option>
                        </select>
                    </div>
                  </div>
                  <div class="form-group">
                    <label for="inputPassword3" class="col-sm-2 control-label">จำนวนเดือน </label>
                    <div class="col-sm-5">
                      <select class="Drop" name="month" id="month"  onchange="">
                            <option value="" disabled selected>จำนวนเดือน</option>
                            <?php
                            for($i=1;$i<=12;$i++)
                            {
                                ?>
                                 <option value="<?php echo  $i ?>"><?php echo  $i ?> เดือน</option>
                                <?php
                            }
                            ?>
                        </select>
                    </div>
                  </div>
                  <div class="form-group">
                    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">ยอดที่ชำระ  </label>
                    <div class="col-sm-5">
                      <input type="text" class="form-control" id="" placeholder="0 บาท"  onkeyup="dokeyup(this, event);" onchange="dokeyup(this, event);" onkeypress="return validate_number(event)">
                    </div>
                  </div>
                  <div class="form-group">
                    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">วันเวลาที่ชำระเงิน  </label>
                    <div class="col-sm-5">
                    <div class='input-group date' id='datetimepicker_payment'>
                        <input type='text' class="form-control"/ id='datetimepicker_payment2'>
                        <span class="input-group-addon">
                            <span class="glyphicon glyphicon-calendar"></span>
                        </span>
                    </div>
                  </div>
                  </div>
                  <div class="form-group">
                    <label for="inputEmail3" class="col-sm-2 control-label">อัพโหลด ใบสลิป </label>
                    <div class="col-sm-5">
                      <label class="btn btn-default btn-file">
                        เลือกไฟล <input type="file" hidden name="file_sh" id="file_sh">
                        </label> นามสกุลไฟลที่รองรับ (png. jpg.)
                        <div style="color:#ed1c24;font-size:14px;"> *การใช้หลักฐานปลอมมีความผิด พรบ.คอมพิวเตอร์ </div>
                    </div>
                  </div>
                  <div class="form-group">
                    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-10">
                      <button type="submit" class="btn btn-success btn-add">แจ้งชำระเงิน</button>
                    </div>
                  </div>
                </form>  
                </div>
            </div>
            </div>
        </div>
        </div>
   </div>
</div>

 
    
  
        
         
      
    
        

    
 
<?php 
include('../themes/footer.php');
include('../include/footer_js.php');
?>