| Server IP : 104.21.37.246 / Your IP : 104.23.243.33 [ Web Server : Apache System : Linux cpanel01wh.bkk1.cloud.z.com 2.6.32-954.3.5.lve1.4.59.el6.x86_64 #1 SMP Thu Dec 6 05:11:00 EST 2018 x86_64 User : cp648411 ( 1354) PHP Version : 7.2.34 Disable Function : NONE Domains : 0 Domains MySQL : OFF | cURL : ON | WGET : ON | Perl : ON | Python : ON | Sudo : OFF | Pkexec : OFF Directory : /home/cp648411/www/simded.com/professor/ |
Upload File : |
<?php
include('../include/header.php');
include('../themes/top.php');
?>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-md-7 col-md-offset-2" style="padding-top:20px;">
<p style="font-size:50px;" align="center">สมัครเป็นหมอดู</p><br>
<form class="form-horizontal" id="fm_regi_professor" name="fm_regi_professor" method="post" enctype="multipart/form-data">
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">ชื่อ <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="name" name="name" placeholder="" onkeypress='validate_text(event)'>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">นามสกุล <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="lastname" name="lastname" placeholder="" onkeypress='validate_text(event)'>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">อีเมล <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="email" class="form-control" name="email" id="email" placeholder="[email protected]">
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">เลขบัตรประชาชน <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" name="idcard" id="idcard" placeholder="" maxlength="13" onKeyPress="return validate_number(event)">
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">ชื่อสำหรับพยากรณ์ <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="nameprophecy" name="nameprophecy" placeholder="ซิมเด็ดพยากรณ์">
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">ศาสตร์ที่ใช้พยากรณ์์ <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="science" name="science" placeholder="โหราศาสตร์ไทย,ฮวงจุ้ย,ไพ่ยิปซี,...">
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">เบอร์โทรศัพท์ <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="phone" name="phone" placeholder="">
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">Line ID <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="lineid" name="lineid" placeholder="">
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">เว็บไซต์ </label>
<div class="col-sm-9">
<input type="text" class="form-control" id="" name="web" placeholder="">
<span>กรุณากรอก http:// หรือ https:// ไว้ข้างหน้าด้วย</span>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">คำอธิบายตัวเองสั้นๆเพื่อดึงดูดให้ลูกค้าสนใจ <span style="color:#F00">*</span></label>
<div class="col-sm-9">
<textarea class="form-control" rows="4" name="title" id="title"></textarea>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">ประสบการณ์การทำงานด้านพยากรณ์ </label>
<div class="col-sm-9">
<textarea class="form-control" rows="4" name="experience"></textarea>
</div>
</div>
<!-- <div class="form-group">
<label for="inputEmail3" class="col-sm-3 control-label">กรุณาอัพโหลดรูปบัตรประชาชน ของท่านเพื่อยืนยันตัวตน <span style="color:#F00">*</span> </label>
<div class="col-sm-9">
<input type="file" id="file_idcard" name="file_idcard" placeholder="">
</div>
</div>-->
<div class="form-group">
<div class="col-sm-12" align="center">
<button type="submit" class="btn btn-success btn-save">สมัครสมาชิก</button>
</div>
</div>
</form>
</div>
</div><!--/row-->
</div><!--/.container-->
<?php
include('../themes/footer.php');
include('../include/footer_js.php');
?>